预防老年髋部骨折患者围手术期谵妄的最佳证据总结

doi:10.3761/j.issn.0254-1769.2019.10.025

摘要/Abstract

摘要： 目的基于循证的方法和要求,遴选获取国内外老年髋部骨折患者围手术期谵妄预防的相关证据,并对最佳证据进行总结。方法系统检索Joanna Briggs Institute（JBI）循证卫生保健中心数据库、美国国立指南数据库、英国国家医疗保健优化研究所指南库、加拿大安大略护理学会网站、Up to Date、Cochrane Database、PubMed、澳大利亚和新西兰老年医学会网站、美国麻醉护士学会网站、欧洲麻醉学会网站、印度精神病学会网站、美国骨科医师学会网站、欧洲创伤和急诊外科学会网站、万方医学网、中国生物医学文献数据库等国内外数据库,检索时限为2014年1月至2019年3月。分别采用AGREE Ⅱ评分、系统综述评价工具、JBI（2016）对纳入的临床实践指南、系统评价、专家共识进行2人独立文献质量评价,结合专业人员判断,对符合标准的文献进行资料提取。结果共纳入9篇文献,其中临床实践指南4篇,系统评价2篇,最佳实践建议1篇,专家共识2篇。从谵妄危险因素评估、谵妄筛查、谵妄预防、患者及家属健康教育、医务工作者培训及评价等6个方面汇总最佳证据共13条。结论骨科医护人员应接受谵妄预防知识培训,选择结构化的工具进行谵妄风险因素评估,定期进行谵妄筛查。证据应用人员需结合医院及临床实际,选择合适的最佳证据,降低老年髋部骨折患者术后谵妄发生率。

关键词: 谵妄, 老年人, 髋骨折, 围手术期护理, 循证护理学

Abstract: Objective According to evidence-based methods and requirements,to summarize the best evidence for prevention of perioperative delirium in elderly patients with hip fractures. Methods The domestic and foreign databases such as JBI,NGC,NICE,RNAO,Up to Date,Cochrane Database,PubMed,ANZSGM,ASPN,ESA,IDP,AAOS,ESTES,Wanfang were searched. The publication time of literature was from January 2014 to March 2019. Two researchers independently appraised articles,and extracted data for eligible studies according to the judgment of professionals. Results A total of 9 related articles were enrolled,including 4 clinical practice guidelines,2 systematic reviews,2 expert consensuses and 1 best practice recommendation. Totally 13 items of best evidence were summarized from six aspects：assessment of delirium risk factors,delirium screening,delirium prevention,patient and family health education,medical worker training and evaluation. Conclusion Medical staff should receive regular training on delirium prevention,and select structured tools for delirium risk assessment. Before application,best evidence should be selected according to the environment and characteristics of the hospital to reduce the incidence of postoperative delirium in elderly patients with hip fracture.

Key words: Delirium, Aged, Hip Fractures, Perioperative Nursing, Evidence-Based Nursing

芦凤娟, 吕红, 宋玉芝, 张皓, 魏民, 王传霞, 杨丽娟. 预防老年髋部骨折患者围手术期谵妄的最佳证据总结[J]. 中华护理杂志, 2019, 54(10): 1572-1577.

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图/表 4

参考文献 30

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纳入指南	各领域标化得分（%）						综合评价1	综合评价2	≥60% 领域数	≥30% 领域数	推荐级别
	范围和	牵涉	指南开发	指南呈现	指南的	指南编撰
	目的	人员	的严格性	的清晰性	适用性	的独立性
美国老年医学会^[3]	100	100	80.95	100	100	66.67	6	推荐	6	6	A
RNAO^[12]	100	79.17	42.86	100	100	88.89	5	推荐	5	6	A
ESA^[2]	100	66.67	76.19	100	77.78	100	6	推荐	6	6	A
NICE^[13]	100	100	95.24	100	100	100	6	推荐	6	6	A

纳入指南	各领域标化得分（%）						综合评价1	综合评价2	≥60% 领域数	≥30% 领域数	推荐级别
	范围和	牵涉	指南开发	指南呈现	指南的	指南编撰
	目的	人员	的严格性	的清晰性	适用性	的独立性
美国老年医学会^[3]	100	100	80.95	100	100	66.67	6	推荐	6	6	A
RNAO^[12]	100	79.17	42.86	100	100	88.89	5	推荐	5	6	A
ESA^[2]	100	66.67	76.19	100	77.78	100	6	推荐	6	6	A
NICE^[13]	100	100	95.24	100	100	100	6	推荐	6	6	A

类别	证据内容	推荐级别
谵妄危险因	1.评估谵妄发生的危险因素：评估老年患者首次住院时的谵妄危险因素。	A
素评估	2.评估内容：
	（1）认知损害、系统功能减退/虚弱、营养不良（低蛋白血症）、感觉障碍、酒精导致的相关认知减退、手术时间、疼痛等危险因素。	A
	（2）高龄、合并疾病（脑血管疾病、心血管疾病、外周血管疾病、糖尿病、贫血、帕金森、抑郁、焦虑及慢性疼痛）、术前伴随疾病评分高（如美国麻醉医师协会体格状态分级、Charlson合并症指数或临床功能障碍评估）、围手术期禁食禁饮及脱水、低钠血症及高钠血症、抗胆碱能药物应用（用抗胆碱能药物量表测量）、手术部位（腹部或胸外科手术）、术中出血情况。	B
	（3）评估用药：①处方医师检查患者用药情况,避免使用可能诱发谵妄的药物;②避免在有谵妄或高危谵妄风险的老年患者中使用抗胆碱能药、抗精神病药、苯二氮卓类药物、皮质类固醇、非苯二氮卓类、苯二氮卓类受体激动剂催眠药、H2受体拮抗剂、阿片类等可能诱发或加重谵妄的药物;③对于痴呆或认知受损的老年患者,避免使用抗胆碱药、苯二氮卓类药物、非苯二氮卓类、苯二氮卓类药物受体激动剂催眠药,以避免中枢神经系统反应;④对于有跌倒史或骨折的老年患者,避免使用抗癫痫药、抗精神病药、苯二氮卓类药物、非苯二氮卓类、苯二氮卓类受体激动剂催眠药、三环类抗抑郁药、选择性5-羟色胺再摄取抑制剂、去甲肾上腺素再摄取抑制剂、阿片类药。	A
	3.评估时机：在老年患者入院后24 h内,评估谵妄的临床风险因素。	A
谵妄筛查	4.筛查时机：所有手术患者进入苏醒室后立刻开始谵妄筛查直至术后5 d。	A
	5.筛查工具：使用经过临床评估和验证的工具,用结构化的方法识别谵妄。谵妄诊断量表（Confusion Assessment Method,CAM）、谵妄观察量表（Delirium Observation Scale）、谵妄评分量表（Delirium Rating Scale-Revised 98,DRS-R98)、记忆谵妄评定量表（Memorial Delirium Asses-sment Scale,MDAS）、谵妄认知功能测查量表（Cognitive Test for Delirium,CTD）、谵妄运动亚型分型量表（Delirium Motor Subtype Scale,DMSS）、护理谵妄筛查量表（Nursing Delirium Screening Scale,Nu DESC）在指南中被推荐。	A
谵妄预防	6.与患者、家属/照顾者及多学科团队合作,为有谵妄风险的患者制订个性化的、非药理学的、多维度的谵妄预防计划。	A
	7.与患者、家属/照顾者及多学科团队合作实施谵妄预防计划。针对有谵妄危险但未被确认为谵妄的老年患者,应继续采用预防策略。对有谵妄风险并接受手术的老年患者,医疗机构应实施多学科团队（包括医生、护士及其他专业的医务工作者）合作。根据谵妄评估结果,参考患者需求,为患者提供个体化的多因素谵妄预防方案^{[2-3,13,25-26,29-30]},见表4。	A
患者及家属	8.教育有谵妄风险或谵妄的患者、家属及照顾者关注谵妄的预防和护理。	A
健康教育	9.健康教育内容：①谵妄的概念,患者谵妄的危险因素;②预防患者谵妄的最佳策略;③谵妄发作时的表现;④谵妄的早期表现,如果患者行为突然发生变化,及时与医护人员沟通的重要性;⑤与谵妄患者沟通及重新定位的方法（例如,使用清晰、平静的声音、简短的语言提醒患者在哪里）;⑥患者家属及照顾者的角色和作用。	A
医务工作者培训	10.培训医务工作者：医疗机构应对从事存在谵妄风险相关工作的外科医务工作者开展正式的谵妄教育项目和正式/非正式的知识更新课程,提高其对谵妄的流行病学、评估、预防及治疗的认识。	A
	11.培训内容：应着重于对谵妄的认知、筛查工具、结果、危险因素以及预防和管理的药物和非药物方法。	A
	12.培训实施的形式和过程：①首次课程从1 h到几个半天不等;②持续跟进的课程包括一对一的互动、个性化的反馈等;③以个案研究或现场视频的形式展示谵妄的表现及管理;④培训形式包括书面（口袋卡片、提示单、评估工具）和口头教育;⑤为与会者提供适当的参会时间;⑥提供持续教育,在方便学习者的地方开设课程;⑦考虑其他卫生保健人员的跨学科学习方案;⑧获得同行支持。	A
评价	13.使用临床评估/观察工具,至少每日监测正在经历谵妄症状变化的老年患者,并记录干预措施的有效性。	B

类别	证据内容	推荐级别
谵妄危险因	1.评估谵妄发生的危险因素：评估老年患者首次住院时的谵妄危险因素。	A
素评估	2.评估内容：
	（1）认知损害、系统功能减退/虚弱、营养不良（低蛋白血症）、感觉障碍、酒精导致的相关认知减退、手术时间、疼痛等危险因素。	A
	（2）高龄、合并疾病（脑血管疾病、心血管疾病、外周血管疾病、糖尿病、贫血、帕金森、抑郁、焦虑及慢性疼痛）、术前伴随疾病评分高（如美国麻醉医师协会体格状态分级、Charlson合并症指数或临床功能障碍评估）、围手术期禁食禁饮及脱水、低钠血症及高钠血症、抗胆碱能药物应用（用抗胆碱能药物量表测量）、手术部位（腹部或胸外科手术）、术中出血情况。	B
	（3）评估用药：①处方医师检查患者用药情况,避免使用可能诱发谵妄的药物;②避免在有谵妄或高危谵妄风险的老年患者中使用抗胆碱能药、抗精神病药、苯二氮卓类药物、皮质类固醇、非苯二氮卓类、苯二氮卓类受体激动剂催眠药、H2受体拮抗剂、阿片类等可能诱发或加重谵妄的药物;③对于痴呆或认知受损的老年患者,避免使用抗胆碱药、苯二氮卓类药物、非苯二氮卓类、苯二氮卓类药物受体激动剂催眠药,以避免中枢神经系统反应;④对于有跌倒史或骨折的老年患者,避免使用抗癫痫药、抗精神病药、苯二氮卓类药物、非苯二氮卓类、苯二氮卓类受体激动剂催眠药、三环类抗抑郁药、选择性5-羟色胺再摄取抑制剂、去甲肾上腺素再摄取抑制剂、阿片类药。	A
	3.评估时机：在老年患者入院后24 h内,评估谵妄的临床风险因素。	A
谵妄筛查	4.筛查时机：所有手术患者进入苏醒室后立刻开始谵妄筛查直至术后5 d。	A
	5.筛查工具：使用经过临床评估和验证的工具,用结构化的方法识别谵妄。谵妄诊断量表（Confusion Assessment Method,CAM）、谵妄观察量表（Delirium Observation Scale）、谵妄评分量表（Delirium Rating Scale-Revised 98,DRS-R98)、记忆谵妄评定量表（Memorial Delirium Asses-sment Scale,MDAS）、谵妄认知功能测查量表（Cognitive Test for Delirium,CTD）、谵妄运动亚型分型量表（Delirium Motor Subtype Scale,DMSS）、护理谵妄筛查量表（Nursing Delirium Screening Scale,Nu DESC）在指南中被推荐。	A
谵妄预防	6.与患者、家属/照顾者及多学科团队合作,为有谵妄风险的患者制订个性化的、非药理学的、多维度的谵妄预防计划。	A
	7.与患者、家属/照顾者及多学科团队合作实施谵妄预防计划。针对有谵妄危险但未被确认为谵妄的老年患者,应继续采用预防策略。对有谵妄风险并接受手术的老年患者,医疗机构应实施多学科团队（包括医生、护士及其他专业的医务工作者）合作。根据谵妄评估结果,参考患者需求,为患者提供个体化的多因素谵妄预防方案^{[2-3,13,25-26,29-30]},见表4。	A
患者及家属	8.教育有谵妄风险或谵妄的患者、家属及照顾者关注谵妄的预防和护理。	A
健康教育	9.健康教育内容：①谵妄的概念,患者谵妄的危险因素;②预防患者谵妄的最佳策略;③谵妄发作时的表现;④谵妄的早期表现,如果患者行为突然发生变化,及时与医护人员沟通的重要性;⑤与谵妄患者沟通及重新定位的方法（例如,使用清晰、平静的声音、简短的语言提醒患者在哪里）;⑥患者家属及照顾者的角色和作用。	A
医务工作者培训	10.培训医务工作者：医疗机构应对从事存在谵妄风险相关工作的外科医务工作者开展正式的谵妄教育项目和正式/非正式的知识更新课程,提高其对谵妄的流行病学、评估、预防及治疗的认识。	A
	11.培训内容：应着重于对谵妄的认知、筛查工具、结果、危险因素以及预防和管理的药物和非药物方法。	A
	12.培训实施的形式和过程：①首次课程从1 h到几个半天不等;②持续跟进的课程包括一对一的互动、个性化的反馈等;③以个案研究或现场视频的形式展示谵妄的表现及管理;④培训形式包括书面（口袋卡片、提示单、评估工具）和口头教育;⑤为与会者提供适当的参会时间;⑥提供持续教育,在方便学习者的地方开设课程;⑦考虑其他卫生保健人员的跨学科学习方案;⑧获得同行支持。	A
评价	13.使用临床评估/观察工具,至少每日监测正在经历谵妄症状变化的老年患者,并记录干预措施的有效性。	B

危险因素	干预策略
认知障碍、痴呆、定向障碍	①帮助患者认知定向/重新定位;②提供良好环境支持,如充分的照明、明确的标识及使用时钟、日历等;③避免不必要的房间调整;④使用清晰有效的沟通方式与患者交流。
感觉剥夺、隔离	治疗或认知刺激活动：熟悉的背景刺激、回忆、家人/朋友,注意避免不必要的孤立、感觉剥夺和感觉超负荷。
感觉障碍（如听觉或视觉障碍）	优化感官功能：确保视觉和听觉的辅助工具可获得并有效;确保充分照明;解决可逆的原因。
感染,发热	治疗感染。
导尿管	①避免不必要的导尿管插入术曰②检查和治疗尿路感染曰③ 尽早拔除留置导尿管曰④考虑短期留置导尿管遥
脱水/便秘、电解质异常	①监测营养、水分和膀胱/肠道功能;②防止电解质紊乱/脱水,确保足够的液体摄入量,必要时考虑补液,恢复血清钠、钾和葡萄糖水平正常范围;③注意脱水风险增加的人群（服用利尿剂、腹泻、肺炎等）。
营养不良	①遵循营养支持会诊建议;②保持摄取足够的营养素和葡萄糖;③确保义齿合适;④鼓励家属在患者进食时亲自协助喂食。
贫血	明确和管理引起贫血的原因遥
缺氧	监测并改善血氧饱和度。
疼痛控制不足	评估、监测和控制疼痛。
睡眠剥夺或干扰	①促进高质量的睡眠;②使用非药物助眠方法;③避免在睡眠时间进行医疗或护理操作,并制订时间表;④查房时尽可能避免打扰睡眠;⑤睡眠时尽量减少噪音和光线。
固定或移动受限：使用约束/长时间卧床休息或镇静,手术后不动	①尽量避免使用约束;②尽量减少使用可能限制活动或功能的医疗器械（如导尿管）;③鼓励早期活动,包括鼓励术后立即活动,进行关节活动度训练,鼓励自理活动,并按需提供适当的助行工具;④需要时进行物理治疗及针对特殊职业的治疗（手术后）。
多重用药和高危药物的使用	对服用多种药物的患者进行药物核查,并在可能的情况下调整剂量或停用增加谵妄风险的药物。