重症患者早期肠内营养耐受性评估及管理方案的构建

doi:10.3761/j.issn.0254-1769.2019.04.002

摘要/Abstract

摘要：

目的构建重症患者早期肠内营养耐受性评估及管理方案。方法检索国内外数据库,获取和评价肠内营养相关文献,经课题组讨论,制订肠内营养方案初稿,采用德尔菲法对肠内营养专家进行2轮咨询。结果形成重症患者早期肠内营养耐受性评估及管理方案,包括2个一级指标、8个二级指标、20个三级指标;2轮专家咨询的权威系数分别为0.937和0.934,专家协调系数为0.119和0.112。结论专家意见协调程度好,权威性高,可为重症患者早期肠内营养耐受性评估及管理提供依据。

关键词: 危重病, 肠道营养, 自身耐受性, 护理评估, 安全管理

Abstract:

Objective To establish early enteral nutrition tolerance assessment and graded management for critically ill patients.Methods The first draft of management program was established by review of related original studies at home and abroad and group discussion. Two rounds of expert consultation were conducted via Delphi method to finalize the management program.Results The management program consisted of 2 first-level items,12 second-level items and 30 third-level items. The expert authority scores of two rounds were 0.937 and 0.934.The expert coordination coefficients were 0.119 and 0.112.Conclusion There were high levels of coordination,enthusiasm,and authority in experts. The management program can be used as a basis for comprehensive assessment and graded management for critically ill patients.

Key words: Critical Illness, Enteral Nutrition, Self Tolerance, Nursing Assessment, Safety Management

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图/表 3

参考文献 19

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一级指标（权重）	二级指标（权重）	三级指标（循证等级,文献质量,权重）
1 重症患者肠内营养耐受性评估（0.5625）	1.1 肠内营养	1.1.1 循环系统：①未控制的休克;②未控制的低氧血症与酸中毒。
	禁忌证（0.0490）	1.1.2 消化系统：①活动性上消化道出血;②胃残留量>500 ml/6 h;③肠缺血与肠梗阻;④腹腔间隔室综合征;⑤无远端喂养通道的高流量肠瘘。（Ⅴb,A,0.0017）
	1.2 评估肠内营养耐受性（0.0485）	1.2.1 评估影响重症患者误吸的危险因素：①仰卧位;②意识程度;③胃食道反流;④神经缺陷;⑤年龄>60岁;⑥鼻胃管喂养。（Ⅴc,B,0.0016）
		1.2.2 评估影响重症患者腹泻的危险因素：①肠内营养开始时间;②肠内营养前禁食;③肠内营养输注速度;④肠内营养输注总量;⑤大量使用抗生素;⑥服用钾制剂、肠道菌群药物。（Ⅴc,B,0.0017）
	1.3 评估食物热量和蛋白质的需要量（0.0485）	1.3.1 食物热量：早期83.7~104.6 kJ/(kg·d)逐步增加到104.6~125.5 kJ/（kg·d）。
		1.3.2 蛋白质摄入量：BMI<30时,蛋白质摄入量为1.2~2.0 g/（kg·d）;BMI>30时,蛋白质摄入量为2.0~2.5 g/（kg·d）。
		1.3.3 高营养风险：建议入ICU第3~5天启动肠外营养;低营养风险,建议入ICU第7~10天启动肠外营养。（Ⅴc,A,0.0016）
	1.4 评估重症患者血流动力学情况（0.0479）	1.4.1 心血管系统：①平均动脉压>65 mmHg;②血管活性药物在减量中。
		1.4.2 微循环系统：①低氧血症（动脉血氧分压、动脉血氧饱和度）;②乳酸<4 mmol/L。
		1.4.3 全身炎症反应（心率、白细胞）。（Ⅰb,A,0.0016）
2 肠内营养耐受性管理方案（0.4375）	2.1 肠内营养安全护理（0.0373）	2.1.1 使用肠内营养专用管路和药物标识,区别于静脉治疗、透析治疗。
		2.1.2 肠内营养中断前后、给药前后采用脉冲式冲洗管道;肠内营养输注过程中,每4 h用20~30 ml温水冲洗管道。
		2.1.3 使用加压胶带固定营养管,适当约束躁动、意识障碍者,必要时给予镇静镇痛药物。
		2.1.4 每24 h更换鼻部固定物,每班次检查鼻腔、面部皮肤情况。（Ⅲc,B,0.0012）
	2.2 质量控制（0.0364）	2.2.1 建立肠内营养小组：及时更新知识和技能;向上级领导反馈问题;促进临床成果转化。
		2.2.2 培训相关知识：培训临床技能与理论;联系临床实际,分享经验。

一级指标（权重）	二级指标（权重）	三级指标（循证等级,文献质量,权重）
1 重症患者肠内营养耐受性评估（0.5625）	1.1 肠内营养	1.1.1 循环系统：①未控制的休克;②未控制的低氧血症与酸中毒。
	禁忌证（0.0490）	1.1.2 消化系统：①活动性上消化道出血;②胃残留量>500 ml/6 h;③肠缺血与肠梗阻;④腹腔间隔室综合征;⑤无远端喂养通道的高流量肠瘘。（Ⅴb,A,0.0017）
	1.2 评估肠内营养耐受性（0.0485）	1.2.1 评估影响重症患者误吸的危险因素：①仰卧位;②意识程度;③胃食道反流;④神经缺陷;⑤年龄>60岁;⑥鼻胃管喂养。（Ⅴc,B,0.0016）
		1.2.2 评估影响重症患者腹泻的危险因素：①肠内营养开始时间;②肠内营养前禁食;③肠内营养输注速度;④肠内营养输注总量;⑤大量使用抗生素;⑥服用钾制剂、肠道菌群药物。（Ⅴc,B,0.0017）
	1.3 评估食物热量和蛋白质的需要量（0.0485）	1.3.1 食物热量：早期83.7~104.6 kJ/(kg·d)逐步增加到104.6~125.5 kJ/（kg·d）。
		1.3.2 蛋白质摄入量：BMI<30时,蛋白质摄入量为1.2~2.0 g/（kg·d）;BMI>30时,蛋白质摄入量为2.0~2.5 g/（kg·d）。
		1.3.3 高营养风险：建议入ICU第3~5天启动肠外营养;低营养风险,建议入ICU第7~10天启动肠外营养。（Ⅴc,A,0.0016）
	1.4 评估重症患者血流动力学情况（0.0479）	1.4.1 心血管系统：①平均动脉压>65 mmHg;②血管活性药物在减量中。
		1.4.2 微循环系统：①低氧血症（动脉血氧分压、动脉血氧饱和度）;②乳酸<4 mmol/L。
		1.4.3 全身炎症反应（心率、白细胞）。（Ⅰb,A,0.0016）
2 肠内营养耐受性管理方案（0.4375）	2.1 肠内营养安全护理（0.0373）	2.1.1 使用肠内营养专用管路和药物标识,区别于静脉治疗、透析治疗。
		2.1.2 肠内营养中断前后、给药前后采用脉冲式冲洗管道;肠内营养输注过程中,每4 h用20~30 ml温水冲洗管道。
		2.1.3 使用加压胶带固定营养管,适当约束躁动、意识障碍者,必要时给予镇静镇痛药物。
		2.1.4 每24 h更换鼻部固定物,每班次检查鼻腔、面部皮肤情况。（Ⅲc,B,0.0012）
	2.2 质量控制（0.0364）	2.2.1 建立肠内营养小组：及时更新知识和技能;向上级领导反馈问题;促进临床成果转化。
		2.2.2 培训相关知识：培训临床技能与理论;联系临床实际,分享经验。

一级指标（权重）	二级指标（权重）	三级指标（循证等级,文献质量,权重）
		2.2.3 肠内营养评价工具：①使用改良危重症营养风险评分（不包括白介素-6）,评估重症患者的营养风险;②使用误吸风险评估表,评估重症患者的误吸风险;③使用肠内营养耐受性评分表调整肠内营养速度,提高评估的准确性;④使用肠内营养查检表,记录肠内营养输注情况。（Ⅳb,B,0.0012）
	2.3 肠内营养准备情况（0.0321）	2.3.1 物品准备:营养泵和营养液完好备用。
		2.3.2 护士准备：核对医嘱,备齐物品;评估患者依从性和置管困难情况（鼻甲肥大、鼻中隔偏曲、食道狭窄）;向清醒患者解释管道的重要性,告知患者勿拔管;向昏迷患者的家属解释,适当约束昏迷患者。
		2.3.3 患者准备：患者取半卧位（头高位30~45°）,防止食物反流误吸。（Ⅳb,B,0.0011）
	2.4 肠内营养耐受性分级与护理措施（0.0362）	2.4.1 腹痛腹胀分级与护理措施（0.0381）
		2.4.2 腹泻分级与护理措施（0.0373）
		2.4.3 误吸分级与护理措施（0.0373）
		2.4.4 恶心呕吐分级与护理措施（0.0369）
		2.4.5 胃残留量分级与护理措施（0.0313）

一级指标（权重）	二级指标（权重）	三级指标（循证等级,文献质量,权重）
		2.2.3 肠内营养评价工具：①使用改良危重症营养风险评分（不包括白介素-6）,评估重症患者的营养风险;②使用误吸风险评估表,评估重症患者的误吸风险;③使用肠内营养耐受性评分表调整肠内营养速度,提高评估的准确性;④使用肠内营养查检表,记录肠内营养输注情况。（Ⅳb,B,0.0012）
	2.3 肠内营养准备情况（0.0321）	2.3.1 物品准备:营养泵和营养液完好备用。
		2.3.2 护士准备：核对医嘱,备齐物品;评估患者依从性和置管困难情况（鼻甲肥大、鼻中隔偏曲、食道狭窄）;向清醒患者解释管道的重要性,告知患者勿拔管;向昏迷患者的家属解释,适当约束昏迷患者。
		2.3.3 患者准备：患者取半卧位（头高位30~45°）,防止食物反流误吸。（Ⅳb,B,0.0011）
	2.4 肠内营养耐受性分级与护理措施（0.0362）	2.4.1 腹痛腹胀分级与护理措施（0.0381）
		2.4.2 腹泻分级与护理措施（0.0373）
		2.4.3 误吸分级与护理措施（0.0373）
		2.4.4 恶心呕吐分级与护理措施（0.0369）
		2.4.5 胃残留量分级与护理措施（0.0313）

肠内营养耐受性分级	护理措施（循证等级和文献质量）	权重
腹痛腹胀分级
Ⅰ级：无腹痛或腹内压12~15 mmHg	遵医嘱保持输注速度,每6 h复查1次。（Ⅲa,B）	0.0013
Ⅱ级：自行缓解或腹内压16~20 mmHg	遵医嘱减少输注速度的50%;拍腹部平片,排除肠梗阻;每6 h复查1次,根据病情使用胃肠促动力药物。（Ⅲa,B）	0.0013
Ⅲ级：不能自行缓解或腹内压>20 mmHg	遵医嘱暂停肠内营养,拍腹部平片,评估肠梗阻,实验室检查,确定合适的每日热量的摄入量。（Ⅲa,B）	0.0013
腹泻分级
Ⅰ级：排便次数<4次/d,量<500 ml,柔软块状	维持原速度,每12 h复查1次。（Ⅴb,B）	0.0013
Ⅱ级：排便次数4~6次/d,量500~1 000 ml,蓬松状	维持原速度,每8 h复查1次。（Ⅴb,B）	0.0012
Ⅲ级：排便次数≥7次,量>1 000 ml,水样便	减少输注速度的50%,通过喂养管给予止泻药;药物治疗。（Ⅴb,B）	0.0013
Ⅳ级：腹泻伴血流动力学改变	遵医嘱暂停肠内营养,药物治疗,更换营养制剂,每6 h复查1次。	0.0013
	（Ⅴb,B）
误吸分级
Ⅰ级：微误吸,不伴有咳嗽症状,误吸量<1 ml	①抬高床头30~45°;②使用肠内营养专用泵, 持续泵注;③气囊压力维持在25~30 cmH₂O,每日定时评估口腔情况,定期翻身、叩背、吸痰。	0.0013
Ⅱ级：误吸	遵医嘱暂停肠内营养,行支气管肺泡灌洗,检查喂养管的位置,使用胃肠动力药,每6 h复查1次。（Ⅲc,B）	0.0013
恶心呕吐分级
Ⅰ级：有恶心无呕吐	遵医嘱检查喂养管是否在位,维持原速度。（Ⅲc,B）	0.0012
Ⅱ级：恶心呕吐	遵医嘱检查喂养管是否在位,减慢速度,每12 h复查1次。（Ⅲc,B）	0.0012
Ⅲ级：呕吐且胃残留量>500 ml/6 h	遵医嘱暂停肠内营养,使用胃肠促动力药物,更换肠内营养途径,每8 h复查1次。（Ⅲc,B）	0.0012
胃残留量分级
Ⅰ级：胃残留量<200 ml	以10 ml/h调整肠内营养速度,每12 h复查1次。（Ⅲc,B）	0.0010
Ⅱ级：胃残留量 200~500 ml	减少输注速度的50%,每8 h复查1次。（Ⅲc,B）	0.0011
Ⅲ级：胃残留量>500 ml	遵医嘱暂停肠内营养,使用胃肠促动力药物和缓泻剂,更换肠内营养途径,每6 h复查1次。（Ⅲc,B）	0.0011