摘要： 目的 通过对糖尿病住院患者高血糖管理流程进行优化，规范医护人员行为，降低不良事件发生率。 方法 成立血糖管理项目小组，修订糖尿病住院患者高血糖管理流程，应用医疗失效模式与效应分析对流程步骤进行失效原因分析，制订并落实干预方案。 结果 实施流程干预方案后，高血糖汇报率从74.56%上升至77.98%，胰岛素注射执行率从91.12%提高至94.08%；护士理论知识达标率从56.25%上升至93.75%，胰岛素注射操作达标率从43.75%上升至93.75%；胰岛素注射相关不良事件发生率从7.31‰下降至1.90‰。上述指标比较，差异均有统计学意义（P<0.05）。 结论 应用医疗失效模式与效应分析可优化糖尿病住院患者高血糖管理流程，规范医护人员行为，显著降低胰岛素注射相关不良事件发生率。

关键词: 医疗失效模式与效应分析, 糖尿病, 高血糖症, 胰岛素